Le 24 février 1989, le vol United Airlines 811 monte vers 22 000 pieds au départ de Honolulu lorsque la porte cargo avant cède. La décompression explosive arrache une section du fuselage voisine, emportant cinq rangées de sièges et neuf passagers. Le Boeing 747 retourne à Honolulu avec deux moteurs endommagés et se pose. Les 328 autres personnes à bord survivent.
La première explication, et pourquoi elle était fausse
Le rapport initial du NTSB attribuait la rupture de la porte à une fermeture incorrecte par le personnel au sol — la même explication par l'erreur humaine qui avait suivi de précédents incidents de portes cargo.
Kevin et Susan Campbell, dont le fils Lee figurait parmi les disparus, ne l'ont pas accepté. Ils ont mené leur propre enquête, soutenu qu'un défaut de conception dans la commande électrique des verrous concordait mieux avec les faits, et fait pression pour que la porte soit récupérée au fond de l'océan.
La porte fut localisée et remontée d'environ 4 300 mètres en 1990. L'examen des preuves matérielles a confirmé les Campbell. Le NTSB a rouvert l'enquête et publié en 1992 un rapport révisé attribuant la défaillance à une déficience de conception du mécanisme de verrouillage, combinée à un court-circuit ayant commandé le déverrouillage en vol.
Le problème technique
Les verrous de la porte cargo du 747 étaient commandés électriquement. La conception permettait de commander les actionneurs sans vérifier que les blocages mécaniques étaient en place. Une dégradation du câblage pouvait produire un ordre de déverrouillage intempestif. Une fois les verrous déplacés sous charge de pression, la porte ne pouvait plus tenir.
C'était une variante de la même catégorie de problème que les portes cargo du DC-10 quinze ans plus tôt : une porte ouvrant vers l'extérieur retenue par le seul mécanisme de verrouillage, lequel pouvait atteindre un état dangereux non évident.
Ce qui a changé
Des consignes de navigabilité ont imposé la modification des systèmes de verrouillage des portes cargo de 747 sur la flotte mondiale, en ajoutant des secteurs de blocage mécanique empêchant physiquement les verrous de reculer, quoi que fasse le circuit électrique. Des exigences d'inspection du câblage des portes ont été instaurées.
Il y a un second héritage, sur le fonctionnement des enquêtes. Les Campbell ont démontré qu'une famille suffisamment tenace pouvait renverser la conclusion d'un organisme national d'enquête sur la base des preuves matérielles. Le cas est cité dans les discussions sur la participation des familles aux enquêtes, et il a contribué aux changements des années 1990 sur la façon dont les proches sont associés et informés.
L'équipage, mené par le commandant David Cronin, a posé un 747 avec un trou dans le flanc, deux moteurs hors service sur l'aile droite et de graves difficultés de contrôle, sur un aéroport quitté vingt minutes plus tôt. Il lui a été largement attribué la survie de tous ceux restés à bord.