Le 27 mars 1977, deux Boeing 747 entrent en collision sur la piste de l'aéroport de Los Rodeos, à Tenerife. 583 personnes meurent. C'est encore aujourd'hui l'accident le plus meurtrier de l'histoire de l'aviation, et près d'un demi-siècle plus tard, il demeure le premier cas enseigné — parce que rien n'est tombé en panne. Tout y était humain.
Pourquoi deux 747 se trouvaient là
Aucun des deux appareils n'aurait dû être à Los Rodeos. Une bombe à l'aéroport de Grande Canarie l'a fait fermer, et le trafic a été dérouté vers Tenerife — un petit aéroport avec une seule piste et une voie de circulation parallèle désormais encombrée de gros-porteurs. À la réouverture de Grande Canarie, tout le monde veut repartir en même temps, et les avions doivent circuler sur la piste active, la voie de circulation étant bloquée par les appareils stationnés.
Puis le brouillard tombe. La visibilité chute à quelques centaines de mètres. La tour ne voit plus les appareils, et les appareils ne se voient pas entre eux. Los Rodeos n'a pas de radar de sol.
La collision
Le 747 de KLM remonte la piste et vire pour s'aligner. Le 747 de Pan Am est toujours sur la piste, cherchant la sortie qu'on lui a indiquée. Le commandant de KLM entame le roulement au décollage. Son copilote transmet qu'ils sont « au décollage »; la tour répond « OK », puis « attendez pour le décollage, je vous rappelle ».
Cette seconde partie n'a jamais été entendue dans le poste de KLM. Pan Am transmet au même instant qu'ils sont encore sur la piste, et les deux transmissions simultanées produisent dans les casques de KLM un sifflement qui masque les deux. L'appareil de KLM accélère dans le brouillard vers un 747 qu'il ne voit pas. L'équipage aperçoit le Pan Am dans les dernières secondes et cabre violemment; l'avion décolle, percute le fuselage du Pan Am et retombe plus loin sur la piste.
Pourquoi c'est arrivé
L'enquête retient comme cause immédiate un décollage sans autorisation, mais la valeur de Tenerife tient aux pressions qui l'ont produit. L'équipage de KLM approchait de la limite légale de temps de service, et la réglementation néerlandaise de l'époque était stricte : un retard risquait d'immobiliser l'appareil et des centaines de passagers pour la nuit. Le commandant était le chef de la formation en vol de KLM et l'une de ses figures les plus élevées — l'homme qui figurait dans la publicité de la compagnie — et son copilote venait d'être contrôlé par lui.
Le copilote exprime un malaise. Le mécanicien navigant demande, audible sur l'enregistreur, si le Pan Am a bien dégagé la piste. Ni l'un ni l'autre n'insiste une fois le commandant ayant répondu. La hiérarchie dans ce poste de pilotage était raide, et elle a empêché deux inquiétudes justes de devenir une intervention.
Ce qui a changé
Tenerife explique une grande part de ce qui se fait aujourd'hui de façon routinière dans les postes de pilotage.
- La phraséologie normalisée est devenue obligatoire. « Au décollage » était ambigu : cela pouvait signifier au point d'attente ou en train de rouler. Le mot « décollage » ne s'emploie plus que pour délivrer ou collationner une autorisation; tout le reste devient « départ ».
- Le Crew Resource Management a été développé et est devenu une exigence de formation. Son principe : tout membre d'équipage doit pouvoir contester n'importe quel autre, commandant compris, et le commandant doit être formé à le recevoir.
- Le collationnement explicite des autorisations et la confirmation de l'état de la piste sont devenus la norme.
- Le radar de sol dans les aéroports au trafic important par faible visibilité est devenu la règle plutôt que l'exception.
La leçon inconfortable de Tenerife n'est pas que quelqu'un a commis une erreur. C'est que deux équipages expérimentés, des avions en état de vol et une tour de contrôle fonctionnelle ont produit 583 morts par la seule communication — et que le correctif n'a pas été un meilleur équipement, mais une refonte de la façon dont les gens sont autorisés à se parler dans un poste de pilotage.