Le 19 juillet 1989, le moteur de queue du vol United Airlines 232 se désintègre au-dessus de l'Iowa. Des débris sectionnent les trois circuits hydrauliques indépendants du DC-10. L'équipage amène l'appareil jusqu'à Sioux City à la seule poussée et le pose en catastrophe sur la piste. 111 des 296 personnes à bord meurent. 185 survivent — une issue que les études en simulateur ont ensuite jugée quasi irreproductible.
La défaillance que personne n'avait prévue
Le disque de soufflante du moteur numéro deux cède en raison d'un défaut métallurgique présent depuis la coulée du titane, transformé au fil des ans en fissure de fatigue et passé inaperçu aux inspections. En lâchant, des fragments traversent la section arrière.
Le DC-10 disposait de trois circuits hydrauliques précisément pour qu'aucun événement unique ne puisse tous les neutraliser. Mais les trois passaient par la queue, et la géométrie de la rupture les a sectionnés en quelques secondes. Le liquide s'est vidé et toutes les commandes de vol ont cessé de répondre.
Piloter aux manettes
Le commandant Al Haynes, le copilote William Records et le mécanicien navigant Dudley Dvorak découvrent qu'ils peuvent amorcer un virage grossier en poussant un moteur d'aile et en réduisant l'autre, et agir sur la montée et la descente en modifiant les deux ensemble. L'appareil oscillait naturellement de haut en bas selon un cycle phugoïde, et dérivait continuellement vers la droite.
Un quatrième pilote, Dennis Fitch, instructeur-contrôleur sur DC-10, voyageait comme passager. Il se présente au poste et finit à genoux sur le plancher, actionnant les manettes à la main pendant que les autres gèrent tout le reste. Haynes décrira plus tard le poste de pilotage comme quatre personnes faisant un seul métier — une illustration exemplaire des pratiques de Crew Resource Management instaurées après Tenerife.
L'atterrissage
Ils atteignent l'aéroport Sioux Gateway sans possibilité d'arrondi, avec peu de contrôle directionnel et un taux de descente très supérieur à la normale. L'aile droite s'abaisse juste avant le toucher, l'appareil frappe la piste, se disloque et prend feu.
Que 185 personnes en soient sorties tient à plusieurs facteurs simultanés : l'équipage ayant réussi à atteindre une piste, des secours qui menaient justement ce mois-là un exercice de sinistre majeur et se trouvaient immédiatement sur place, et la façon dont les tronçons de fuselage se sont séparés.
Ce qui a changé
Les procédures d'inspection des composants moteurs en titane ont été durcies, traitant le défaut de fabrication à la source. Plus important encore, l'accident a forcé les constructeurs à repenser la redondance comme une question de cheminement physique plutôt que de nombre de circuits : trois systèmes qui traversent tous le même volume de l'appareil sont moins indépendants que le chiffre ne le laisse croire. Les conceptions ultérieures ont ajouté des fusibles hydrauliques et séparé les cheminements pour qu'une seule rupture non contenue ne puisse tout vider.
UA232 est aussi le cas le plus cité pour soutenir que le CRM sauve des vies. Le NTSB a explicitement jugé que l'issue dépassait ce qu'on pouvait raisonnablement attendre, et l'a attribuée en grande partie à la façon dont les quatre pilotes ont travaillé ensemble.