Le 2 septembre 1998, le vol Swissair 111 quitte New York pour Genève. Un peu moins d'une heure plus tard, l'équipage sent de la fumée. Cinquante et une minutes après cette première indication, le McDonnell Douglas MD-11 percute l'Atlantique près de Peggy's Cove, en Nouvelle-Écosse. Les 229 personnes à bord périssent.
L'incendie
L'origine est un arc électrique dans le câblage au-dessus du plafond du poste de pilotage, dans la zone desservant un système de divertissement en vol récemment installé. Ce système avait été ajouté à l'appareil sous certificat de type supplémentaire — un processus d'approbation des modifications distinct de la certification initiale.
L'arc a enflammé un matériau inflammable du plafond. La constatation décisive portait sur l'isolant : l'isolation thermoacoustique du MD-11 utilisait un revêtement de polytéréphtalate d'éthylène métallisé qui, contrairement à ce que l'essai de certification laissait croire, propageait la flamme. Une fois allumé, il a porté le feu le long du plafond au-dessus du poste et de la cabine avant, hors de vue et hors d'atteinte.
La décision de se dérouter
L'équipage perçoit une odeur inhabituelle et l'attribue d'abord à la climatisation. Lorsqu'il devient clair qu'il s'agit de fumée, il déclare l'urgence et se déroute vers Halifax.
Ils sont hauts et proches, et pour se poser ils doivent perdre de l'altitude et larguer du carburant — l'appareil dépasse largement la masse maximale à l'atterrissage. Ils virent au-dessus de l'eau pour vidanger. Durant cette séquence, l'incendie détruit assez de systèmes pour que les écrans du poste, puis le contrôle, soient perdus.
L'enquête a examiné si une descente immédiate vers l'atterrissage, sans vidange, aurait changé l'issue. Le BST a conclu que l'incendie avait progressé au-delà de ce que l'équipage pouvait savoir depuis le poste — un feu en vol au-dessus du plafond ne donne presque aucune information sur sa gravité avant qu'il ne soit trop tard. Il n'a pas mis en cause la décision de l'équipage, et a recommandé que les listes de vérifications traitent une fumée d'origine inconnue comme une raison de se poser immédiatement plutôt que de diagnostiquer d'abord.
L'enquête
Le Bureau de la sécurité des transports du Canada a mené ce qui est devenu la plus vaste et la plus coûteuse enquête de son histoire, étalée sur quatre ans et demi. Plus de 98 % de l'appareil a été récupéré au fond, et environ deux millions de fragments ont été remontés et réassemblés dans un hangar de Shearwater. Les enquêteurs ont cartographié la progression du feu à travers l'épave.
L'effort de récupération a mobilisé la Marine canadienne, la Garde côtière et la communauté de pêcheurs de la rive sud, et il a durablement marqué la région. Des mémoriaux se dressent à Peggy's Cove et à Bayswater.
Ce qui a changé
Les conclusions ont eu une portée mondiale. L'isolant métallisé mis en cause a été interdit et son retrait imposé sur des milliers d'appareils dans le monde — un programme de remise à niveau considérable. Les normes d'essai d'inflammabilité des matériaux de cabine ont été nettement durcies, puisque l'essai existant avait validé un matériau qui, en réalité, propageait le feu.
La surveillance des certificats de type supplémentaires a été resserrée, s'attaquant au fait qu'une modification pouvait être installée sans évaluation complète de son interaction avec les systèmes existants. Et les listes de vérifications fumée et incendie ont été réécrites dans toute l'industrie autour d'un principe énoncé clairement par le BST : face à un feu en vol que l'on ne voit pas, le temps passé à diagnostiquer est du temps dont on ne dispose peut-être pas.