Le 29 décembre 1972, le vol Eastern Air Lines 401 s'écrase dans les Everglades de Floride en approche de Miami. 101 des 176 personnes à bord périssent. L'appareil était parfaitement en état. L'équipage était expérimenté. Ce qui les a tués est une ampoule.
La séquence
En approche, le voyant du train avant ne s'allume pas au vert. Cela signifie soit que le train n'est pas sorti et verrouillé, soit que l'ampoule a lâché. L'équipage demande une attente et monte à 2 000 pieds au-dessus des Everglades pour traiter le problème.
Les trois membres d'équipage — commandant, copilote et mécanicien navigant — se retrouvent tous impliqués dans le dépannage du voyant. Le commandant tente d'extraire le bloc lumineux, qui se coince. Le mécanicien descend dans la soute avionique pour vérifier le train visuellement. L'attention dans le poste est entièrement portée sur un composant à deux dollars.
Quelque part là-dedans, le pilote automatique se désengage, probablement par une pression involontaire sur le manche. L'appareil amorce une descente très progressive. Une alerte d'altitude retentit, et personne n'y répond. Le Lockheed L-1011 pénètre le marécage de nuit, en vol horizontal, tout fonctionnant.
Ce qu'a établi l'enquête
Le NTSB a retenu comme cause probable le défaut de surveillance des instruments de vol par l'équipage durant les dernières minutes, la préoccupation pour un voyant défaillant constituant la distraction. Il a aussi relevé que personne n'avait été désigné pour piloter pendant que les autres traitaient le problème — le rôle de pilote en fonction s'était simplement dissous.
Pourquoi cela compte
Eastern 401 est l'un des cas fondateurs de ce qui deviendra le Crew Resource Management. Avec Tenerife cinq ans plus tard, il a défini les deux modes de défaillance que le CRM traite : à Tenerife, un subalterne ne pouvait contester efficacement un supérieur; ici, un équipage entier a perdu la conscience de la situation ensemble, parce que ce n'était le rôle de personne de continuer à surveiller.
Les pratiques qui en découlent sont aujourd'hui banales. Un pilote est explicitement désigné pour piloter et ne participe pas au dépannage. Le délestage des tâches est enseigné : quand la charge de travail monte, l'avion passe d'abord et le problème attend. Les alertes d'altitude sont traitées comme des annonces obligatoires, non comme un bruit de fond.
Les systèmes d'avertissement de proximité du sol, rendus obligatoires sur la flotte américaine quelques années plus tard, ont traité la même catégorie d'accident du côté technique — l'impact sans perte de contrôle, où un appareil en état de vol est mené au sol par un équipage qui ne s'en rend pas compte.
L'autre histoire
Le vol 401 est aussi connu pour les récits largement diffusés de membres d'équipage de l'appareil accidenté aperçus à bord d'autres L-1011, qui ont donné lieu à un livre à succès. Eastern a démenti, et l'explication des pièces récupérées n'a jamais été étayée. Il vaut la peine de la distinguer de l'accident lui-même : si le vol 401 est enseigné, cela n'a rien à voir avec cela, et tout à voir avec l'ampoule.