Le 10 juin 1990, le vol British Airways 5390 monte vers 17 300 pieds au-dessus de l'Oxfordshire lorsque le pare-brise gauche se détache de l'appareil. Le commandant Tim Lancaster est arraché de son siège et passe par l'ouverture. Il n'est retenu à l'intérieur que par ses jambes, accrochées au manche, et par le personnel de cabine qui l'a saisi et n'a pas lâché. Le BAC One-Eleven s'est posé à Southampton. Lancaster a survécu.
Pourquoi le pare-brise a cédé
Le pare-brise avait été remplacé 27 heures plus tôt lors d'une maintenance de nuit. Des 90 boulons le fixant, 84 avaient un diamètre légèrement trop petit, et les 6 autres avaient le bon diamètre mais étaient trop courts.
Le responsable d'équipe les avait posés lui-même, choisissant les pièces de rechange en les comparant visuellement à celles qu'il déposait plutôt qu'en consultant la documentation. Les boulons déposés étaient eux-mêmes de mauvaise dimension, posés à une époque antérieure — les apparier reproduisait donc une erreur existante.
À 17 000 pieds, l'écart de pression sur le pare-brise a dépassé ce que des boulons sous-dimensionnés pouvaient retenir. Le panneau a quitté l'appareil.
Vingt minutes
Lancaster est plaqué contre l'extérieur du fuselage dans un flux de plusieurs centaines de kilomètres à l'heure, à moins 17 degrés. Le steward Nigel Ogden, qui se trouvait dans le poste, l'a saisi par la taille et n'a pas lâché. D'autres sont venus, ont assuré Ogden, puis pris le relais quand sa prise a faibli et qu'il a subi des gelures.
Tout ce qui n'était pas fixé dans le poste avait été aspiré ou projeté. La porte, arrachée de ses gonds, était retombée sur les commandes. Le copilote Alastair Atchison, désormais seul aux commandes, n'entendait plus le contrôle aérien par-dessus le bruit du vent et peinait à émettre. Il est descendu, a repris le contrôle et s'est dérouté vers Southampton, dont la piste était plus courte qu'il ne l'aurait souhaité.
Le personnel de cabine croyait Lancaster mort et a continué de le retenir malgré tout, notamment parce que le lâcher risquait de faire heurter son corps contre l'empennage ou un moteur.
Atchison s'est posé. Lancaster était vivant, avec gelures, fractures et état de choc. Il a repris les commandes quelques mois plus tard.
Ce qui a changé
L'enquête fut sans détour sur la défaillance de maintenance et sur le système qui l'avait permise. Une seule personne avait exécuté une tâche critique pour la sécurité, choisi des pièces à l'œil, et aucune inspection indépendante n'avait vérifié le travail avant le vol.
Les conclusions ont entraîné des changements dans la pratique : inspection indépendante obligatoire des travaux critiques, exigence claire de consulter la documentation plutôt que d'apparier les pièces déposées, et attention portée aux implications qualité du travail de nuit en solitaire.
Le cas est aussi enseigné comme exemple de saturation et de priorisation. Atchison a piloté, navigué, communiqué mal mais suffisamment, et posé un appareil au poste ouvert avec un collègue à moitié dehors. L'avion est passé d'abord.