Le 25 mai 1979, le vol American Airlines 191 perd son moteur gauche durant le roulement au décollage à Chicago O'Hare. Le moteur et son mât se détachent de l'aile, passent par-dessus et retombent sur la piste. Le DC-10 décolle, part en roulis à gauche et s'écrase environ trente secondes plus tard. Les 271 personnes à bord périssent, ainsi que deux personnes au sol. C'est encore l'accident aérien le plus meurtrier sur le sol des États-Unis.
Pourquoi le moteur s'est détaché
La cause est une fissure dans la cloison arrière du mât, créée des semaines plus tôt en maintenance.
La procédure du constructeur pour déposer un moteur exigeait de séparer d'abord le moteur du mât, puis le mât séparément. American Airlines — et d'autres exploitants — avaient mis au point une méthode plus rapide : soulever moteur et mât ensemble, en un seul ensemble, à l'aide d'un chariot élévateur. Cela économisait de nombreuses heures de travail.
Le problème était la précision. L'ensemble pèse plusieurs tonnes, et son positionnement au chariot exigeait un contrôle extrêmement fin. Tout désalignement chargeait la structure d'attache du mât d'une façon non prévue. Sur cet appareil, la procédure avait fissuré la cloison arrière. La fissure s'est propagée au fil des vols suivants jusqu'à la rupture du mât au décollage.
Pourquoi l'appareil ne pouvait être sauvé
Perdre un moteur au décollage est un événement entraîné et survivable. Ce qui différenciait ce cas, c'est ce que le mât a détruit en se détachant.
Il a sectionné des conduites hydrauliques dans le bord d'attaque de l'aile gauche, provoquant la rentrée des becs de bord d'attaque de cette aile. Ceux de l'aile droite sont restés sortis. L'appareil se retrouve avec une portance dissymétrique, et l'aile gauche décroche à une vitesse à laquelle l'aile droite vole encore.
Le mât a également coupé l'alimentation électrique des instruments du commandant et de l'avertisseur de décrochage côté gauche. L'équipage, appliquant la procédure standard de panne moteur, a réduit à la vitesse correcte pour une montée normale sur un moteur — laquelle était inférieure à la vitesse de décrochage de l'aile gauche endommagée. Aucun avertisseur ne le leur signalait, et rien n'indiquait que les becs étaient rentrés.
Le NTSB a conclu qu'aucun équipage appliquant la procédure enseignée, avec l'information disponible, n'aurait pu récupérer.
Ce qui a changé
La flotte de DC-10 fut immobilisée, et la procédure de maintenance interdite. L'inspection des structures de mât sur la flotte a révélé des fissures sur d'autres appareils.
Sur le plan structural, l'accident a imposé un réexamen du cheminement et de la protection des systèmes critiques face aux dommages causés par un moteur se détachant — la même catégorie de problème que United 232 dix ans plus tard. Les exigences de conception ont été modifiées pour qu'une rentrée de becs ne puisse résulter d'une seule panne hydraulique, et une protection contre la dissymétrie a été ajoutée.
Il y eut aussi une conséquence institutionnelle. L'accident a révélé qu'un exploitant pouvait adopter une procédure de maintenance s'écartant de celle du constructeur sans que l'autorité l'évalue. La surveillance des méthodes de maintenance élaborées par les exploitants a été nettement resserrée ensuite.