L'accident du vol Swissair 111 au large de Peggy's Cove, le 2 septembre 1998, a tué 229 personnes. Ce qui a suivi fut la plus vaste, la plus longue et la plus coûteuse enquête sur un accident de transport de l'histoire du Canada, et elle a produit des conclusions qui ont changé la composition de tous les avions de ligne du monde.
La récupération
L'appareil a percuté l'eau à grande vitesse et s'est désintégré. Il n'y avait pas de grande épave à remonter — il y avait des fragments, répartis sur le fond de la baie Sainte-Marguerite.
La Marine canadienne, la Garde côtière, la GRC et des entreprises de renflouement ont travaillé le site pendant des mois. Plongeurs, véhicules téléguidés, dragage et une flottille de dragueurs à pétoncles ont été employés successivement à mesure que les pièces récupérables devenaient plus petites.
Au terme, environ 98 % de l'appareil en masse avait été récupéré — approximativement deux millions de pièces. Elles furent acheminées vers un hangar de la BFC Shearwater, étalées, triées et en partie réassemblées sur des ossatures.
Ce qu'a établi la reconstruction
Les enregistreurs s'étaient arrêtés plusieurs minutes avant l'impact, quand le feu a détruit leur alimentation. Les dernières minutes n'étaient donc pas enregistrées, et les preuves matérielles devaient combler le vide.
Les enquêteurs ont cartographié dommages thermiques, dépôts de suie et traces d'arc sur le fuselage avant reconstruit. Cela leur a permis d'établir le point de départ du feu — le câblage au-dessus du plafond du poste, dans la zone desservant le système de divertissement installé sous certificat de type supplémentaire — et sa propagation.
La propagation fut la conclusion décisive. L'isolation thermoacoustique du MD-11 utilisait un revêtement de polytéréphtalate d'éthylène métallisé qui propageait la flamme, bien qu'ayant passé l'essai d'inflammabilité de certification alors en vigueur. L'essai ne représentait pas le comportement du matériau dans un incendie réel.
Les conséquences mondiales
Cet isolant fut interdit et son retrait ordonné sur des milliers d'appareils dans le monde — l'un des plus vastes programmes de remise à niveau jamais imposés. La norme d'essai d'inflammabilité elle-même fut remplacée par une norme bien plus exigeante, l'ancien essai ayant certifié un matériau qui propageait le feu.
La surveillance des certificats de type supplémentaires fut resserrée, s'attaquant au fait qu'un système de divertissement puisse être installé sans évaluation complète de son interaction avec les systèmes existants.
Et les listes de vérifications fumée furent réécrites dans toute l'industrie autour de la conclusion du BST : face à un feu en vol dissimulé, le diagnostic coûte un temps dont on ne dispose peut-être pas.
Ce que cela a représenté en Nouvelle-Écosse
Les communautés de pêcheurs de la rive sud furent les premières sur place la nuit de l'accident, cherchant des survivants dans l'obscurité, et sont restées engagées durant toute la récupération. La relation entre ces communautés et les familles des victimes est devenue durable, et les deux mémoriaux — à Peggy's Cove et à Bayswater — furent conçus en concertation avec elles.
Quatre ans et demi, environ 57 millions de dollars, et deux millions de pièces. Le rapport final du BST compte des centaines de pages et formule 23 recommandations. C'est l'étalon auquel se mesurent les grandes enquêtes.